	2022년 모두랑 실험실 지원 신청서

단체 정보
팀 명		대 표 자 (이름/생년월일)	※ 만 18세 이상만 지원 가능
연 락 처	※ 대표자 연락처 기제	이 메 일
팀 소 개	※ 팀의 성격, 활동 사항 등

팀원 소개
성 명	생년월일	연락처	이메일

프로그램 소개
프로그램명		참여인원	(예) 강사섭외 및 기타 협업 포함
진행 방식	장르 : (예) 목공, 한지, 자수, 캔들, 도예, 융합 공예 등 형식 : (예) 고민을 담아내는 한땀 자수 등 방식 : □ 오프라인 □ 온·오프라인 병행
선택 분야	□ (유형1) 공예를 주제로 한 ‘시민참여’ 프로그램 개발·운영
	□ (유형2) 2개(명) 이상의 서로 다른 공예 분야의 공방(공예인)이 협력하여 ‘시민참여’ 프로그램 개발·운영
운영 장소	(예) 중랑구 00동 00공방/ 옛 거리/ 상봉공방거리 등 ※ 장소는 중랑구 내로 한정 합니다. 주소와 공간명을 정확하게 적어 주세요.
프로그램 운영 (*희망일자)	1순위 : (예) 10월 23일 2위 : 3순위 : ※ 2022년 9월 13일 ~ 2022년 11월 6일까지 프로그램 운영 필수(2회 이상) ※ 최종 선정 후, 순위별 일정에 따라 행사일이 조정될 수 있으며 협의 가능합니다.
프로그램 내용	※ 전반적인 주요 실험 내용을 100자 이내로 작성해 주세요.
※ 유의사항 ▶ 종교적, 정치적 성향을 띄거나 코로나19 방역 수칙을 어길만한 가능성이 있을 경우 심사에서 제외될 수 있습니다. - 예) 300명 집단 교육 프로그램, 예배 활동, 특정 당을 지지하는 활동 등 ▶ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ▶ 선정된 사업이라도 일부 내용이 적절치 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 불이행시 선정이 취소될 수 있습니다. ▶ 타 지원 사업에서 선정되어 지원금을 받았던 프로그램과 동일한 프로그램일 경우 지원이 불가합니다. - 기존에 진행했던 사업을 확장 또는 망우리실험실 취지에 맞게 변경, 타 사업과의 연계(지역 축제 속의 프로그램)등은 가능합니다. ▶ 별도의 추가 자료는 첨부하지 않도록 합니다. ▶ [중요] 공모사업에 최종 선정 될 경우, 개별 용역 계약 형태로 진행·지급됩니다. 또한 프로그램 지원금은 사전준비금 50%를 선지급하고 프로그램 운영 종료 후 결과 보고 제출(서류 및 영상)이 완료되었을 시, 잔금 50%를 지급합니다. ▶ 지원금에 대한 별도 정산은 없으며, 결과보고서와 행사영상, 내역서로 갈음합니다. 위 지원 신청서의 내용에는 거짓이 없으며, 유의사항에 대한 내용을 읽고 동의합니다 □(체크) ※ 동의하지 않을 시, 지원이 불가합니다. 2022. . . 신청자: (서명 또는 인)

2022 모두랑실험실 계획서

지원동기

※ 지원한 이유와 실험실을 통해 기대하는 것 등 1000자 이내로 작성해 주세요.

기획의도

※ 프로그램을 기획한 의도를 1000자 이내로 작성해 주세요.

세부

활동계획

[추진 일정] *아래 내용은 예시입니다.

구 분	기 간	내 용
준비 기간	00월 00일 ~ 00월 00일
사전 홍보	00월 00일 ~ 00월 00일
사업 운영	00월 00일 ~ 00월 00일
결과물 제작	00월 00일 ~ 00월 00일
결과보고	00월 00일 ~ 00월 00일

[프로그램 구성] *아래 내용은 예시입니다.

소요시간	내 용	비 고
00:00 ~ 00:00 (20분)	○ 프로그램 안내 및 오프닝 - 사업 소개, 참여자 인사 등
00:00 ~ 00:00 (50분)	○ 프로그램 운영 - 세부 내용 작성
00:00 ~ 00:00 (10분)	○ 마무리 인사

[기타 내용]

[등등]

행사공간

1. 장소명 : (예) 구름 사이 달빛

2. 업  태 : (예) 캔들 공방

3. 규  모 : 약 0평, 2층 규모 등

3. 공간의 스토리 : (예) 이곳을 선정 한 이유 등

※ 유흥, 사행 관련 장소는 운영 불가

※ 공간을 알 수 있는 사진 첨부(야외 포함) 2~4장 내외.

홍보계획

[사전 홍보 계획]

- (예) 행사 포스터 00부 제작

- (예) 00동, 000동사무소, 카페 등 포스터 부착 협조

(예) 반상회 공지 등

(예) 15초 티져 영상 제작 및 홍보

[사진 및 영상 촬영 계획]

(예) 카메라 2대 설치를 통해 무대와 관객 촬영

(예) 영상 편집 가능한 인력 배치 등

※ 행사 운영 스케치 영상 제출은 필수입니다.

기타

※ 주요 활동 경험, SNS 등 자유롭게 적어주세요.

1.활동계획

※ 5매 이내로 자유롭게 편집하여 작성

2.예산계획(파란색은 예시이며, 삭제 후 작성해 주세요)

※ 지원금 1백만원에 대해서만 작성하며, 전액 사용은 필수입니다.

※ 제세 공과금(88,000원)을 포함하여 예산안을 작성해 주세요.

※ 지원비는 2회 분할 지급(제세 공과금 공제 후 지급)합니다.
※ 여비성 경비(출장비, 교통비 등)는 책정 불가하며, 아래 예산 기준에 있는 항목으로만 책정 가능합니다.

※ 현장 운영 홍보물인 현수막과 배너는 재단이 제공합니다. 단, 배너 거치대는 개별적으로 지원금 안에서 해결해야합니다.     예산계획에 배너 거치대 1개에 관한 내용을 반드시 기입하시기 바랍니다. (필수)

※ 예산 기준

항목	산정 기준
운영비	ㅇ 행사 진행비 · 재료비 · 소모품 · 원고료 등 프로그램 운영비 * 산출 내역을 자세히 기록 * 단순 소모성 지출 금지
대관비	ㅇ 행사 운영시, 진행 장소에 대한 대관비(주소지는 중랑구로만 한정)
인건비	ㅇ 프로그램 운영과 관련한 강사비, 사회자, 자문비 등 - 해당사업을 직접적으로 수행하는 인력에게 투입되는 비용
홍보비	ㅇ 프로그램 홍보를 위한 포스터, 입구 현수막 등 제작 등 - 홍보물 디자인, 인쇄 비용 포함
임차비	ㅇ 프로그램 운영을 위해 필요한 장비 임차(음향, 조명, 모니터 등) * 전체 예산의 40%를 넘지 않게 함
사업추진비	ㅇ 프로젝트 수행과 관련한 업무협의 회의비 * 전체 예산의 10%를 넘지 않게 함 * 회의비 기준 다과비, 식비 포함 1인당 1일 10,000원

※ 예산 기준을 참고하여 프로그램 운영 규모와 맞는 합리적 예산을 수립해 주세요.

목	세목	세부 산출 내역	예산액
운영비	대관비	장소 대관 50,000원 × 2시간 = 100,000원	100,000
	임차비	음향 100,000원 × 1일 = 100,000원 빔프로젝트 100,000원 × 1일 = 100,000원 조명 대여 150,000원 × 1일 = 150,000원	350,000
	공간조성	무대 현수막 100,000원 × 1일 = 100,000원	100,000
	소모품비	종이 등 112,000원 × 1식 = 112,000원	112,000
홍보비	인쇄비	포스터 7,500 × 20부 = 150,000	150,000
인건비	사례비	사회자 100,000 × 1인 × 1회 = 100,000	100,000
	스탭
		배너(600*1800) 거치대 OOOOO원 × 1개 = OOOOO원 (필수책정)
제세 공과금(4.4%)		원천징수 88,000x1식(필수 책정)	88,000
합 계			1,000,000

붙임1. 개인정보활용동의서(신청자 본인, 팀원 모두 작성합니다)

개인정보 수집·이용 동의서

성 명		생년월일		연락처

1. 본인은 중랑문화재단(이하 ‘재단’이라 함)의 2022 모두랑실험실 공모사업에 지원함에 있어 개인정보제공이 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 “개인정보보호법”등 규정 등에 따라 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
가. 성명, 생년월일 나. 연락처, 이메일 다. 기타 지원 관련 개인정보	2022 모두랑실험실 공모사업 공모 지원, 고객만족도 조사 시행	신청일 기준 5년

개인정보의 수집 및 이용에 (□동의함  □동의하지 않음)

2. 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정

보의 수집 및 이용에 동의하지 않는 경우 ‘2022 모두랑실험실 공모사업’ 지원에   제한을 받을 수 있습니다.

3. 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

4. 본인은 중랑문화재단 개인정보의 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였고

이에 동의합니다.

2022년   월    일

성 명 :            (인)

재단법인 중랑문화재단 이사장 귀하