「2025년도 예비창업패키지 지원사업」

사전 인큐베이팅(Pre-Biz LAb) 프로그램 참여신청서

※ 유의사항(삭제 후 제출) : 총 6페이지 이내로 작성(증빙서류 등은 제한 없음)
양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가하며, 필요시 이미지 또는 표 추가 가능

□ 일반현황

신청 주관기관명					지역
신청자명(대표자)					직업		교수 / 연구원 / 회사원 / 일반인 / 대학생 등
연락처					이메일
창업아이템명
사업 분야(택 1)			제조			지식서비스
기술 분야(택 1)			공예·디자인			기계·소재		바이오·의료·생명
			에너지·자원			전기·전자		정보·통신
			화공·섬유

(예비)창업팀 구성 현황 (대표자 본인 포함)
정보	성명	담당	보유역량 (경력 및 학력 등)
대표자		S/W 개발 총괄	OO학 박사, OO학과 교수 재직(00년)완료
팀원		홍보 및 마케팅	OO학 학사, OO 관련 경력(00년 이상) 예정(’00.0)
팀원

□ 신청자 소개 (※ 미작성시 선정과정에서 제외될 수 있음(삭제 후 제출))

자기소개

및 이력

※ 자기소개 및 이력을 작성 (삭제 후 제출)

참여동기

※ 프로그램에 참여하게 된 동기 작성 (삭제 후 제출)

보유역량

(전문성)

※ 본인의 전문지식, 특허, 학위, 전공 분야, 경험 등을 기재 (삭제 후 제출)

□ 창업 아이템 요약

창업아이템

(제품‧서비스)

소개

※ 아이템 핵심기능, 소비자층, 사용처 등을 설명하고, 아이템 기능 및 특장점 등 핵심기술, 서비스 등 주요내용을 중심으로 간략히 기재
(삭제 후 제출)

창업아이템

(제품‧서비스) 차별성

※ 창업아이템의 독창성, 기존/경쟁 아이템과의 차별성 등과 아이템의 현재 개발단계를 포함하여 작성(예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등)
(삭제 후 제출)

국내외

목표시장

※ 해당 아이템의 산업/시장/기술환경 및 경쟁자(아이템) 분석
국내 외 목표시장, 시장규모나 트렌드, 전망, 판매 전략 등을 간략히 기재
(삭제 후 제출)

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 등 삽입 (삭제 후 제출)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 등 삽입 (삭제 후 제출)

< 사진(이미지) 등 제목 >

< 사진(이미지) 등 제목 >

□ 참가 동의  (※ 동의하지 않을 경우 참가 신청이 완료되지 않음(삭제 후 제출))

본 프로그램의 공고문을 면밀하게 검토 및 확인하였으며, 기재된 사항에 대해서 모두 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

[붙임] [필수] 신분증 사본

(필수) 대표자(신청자) 신분증 사본

※ 모든 붙임 목록은 페이지 추가 가능하며, 해당 내용이 식별 가능하도록 스캔 요망

※ 필수 및 기타 증빙서류는 5페이지 범위 내에 포함되지 않음

※ 신분증 인정범위: 주민등록증, 운전면허증, 여권(구형) 중 1개(학생증 불가)
(삭제 후 제출)

[붙임] [필수] 기타 증빙서류

(필수) 프로그램 참여 동의서 (작성 후 스캔본 첨부)

프로그램 참여 동의서

본인은 중소벤처기업부에서 시행하는 「2025년 예비창업패키지 Pre Biz LAb」신청자로, 동 사업에 선정될 시 협약 기간 내 운영되는 프로그램에 성실히 참여할 것을 확약합니다.

또한, 공고 안내 사항과 사업계획서에 작성한 내용에 대해 충분히 숙지하고 확인을 거쳤으며, 작성된 내용이 사실과 다르거나 오기되었을 경우 모든 책임은 신청자에게 있음을 동의하며 만약 기재된 사항에 문제가 있을 경우 중소벤처기업부 창업지원사업 참여 제한 등의 조치에 이의가 없음에 동의합니다.

2025.   .   .

예비창업자 :                  (인)

주관기관장 귀하

[붙임] [필수] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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충북창조경제혁신센터에서는 「2025년 예비창업패키지 사전 인큐베이팅(Pre-Biz LAb 프로그램」 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용 및 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

개인정보의 수집·이용 목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 보유·이용기간
프로그램 운영 · 관리	- 고유식별정보(주민등록번호) - 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 휴대폰, 이메일 등)	5년

◈ 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	개인정보의 보유·이용기간
중소벤처기업부, 창업진흥원 (사업 총괄·전문기관)	사업 운영 · 관리	수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보	5년

귀하께서는 개인정보의 수집 · 이용 및 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의하지 않으실 경우 경우 프로그램 신청 및 참여가 제한됩니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목(고유 및 개인식별정보)	동의함	동의하지 않음

2025년	8월	00일

신청자 성명 :		(서명 또는 인)

[붙임] [선택] 기타 증빙서류 (해당 없을 경우 삭제 후 제출)

(해당 시) 기타 증빙서류

※ 모든 붙임 목록은 페이지 추가 가능하며, 해당 내용이 식별 가능하도록 스캔 요망

※ 필수 및 기타 증빙서류는 5페이지 범위 내에 포함되지 않음

※ 필요 시 본인의 아이템 설명을 위한 이미지 등 첨부
(해당 없을 경우 삭제 후 제출)