사단법인 경기도장애인재활협회(장애인재활지원센터)
2025년 “늘품 멘토링” 멘토 신청서
접수번호	2025 -		접수일자	2025년 월 일	사 진 ※ 필수 삽입
성 명			성 별	□ 남 □ 여
생년월일			나 이	세
연 락 처			이 메 일
주 소	(우 . )
소 속	학교 / 학과
	직업 / 기관명
봉사활동경력 ※3개월 이상 정기자원봉사활동 위주 기입	봉사활동경험		□ 유 □ 무
	기관명		봉사활동내용		봉사활동기간
vms등록여부	□ 유 (아이디 : ) □ 무 ※ 없을 시 vms홈페이지에서 회원가입 요망
봉사분야	희망요일	□ 평일(월~금요일) □ 주말(토~일요일) □ 언제나 가능 1순위 : 요일, 시까지 2순위 : 요일, 시까지
	희망지역	※ 경기도 내 지역 중 3개까지 명시하여 주시기 바랍니다.
자기소개 (신청동기 포함)	※ 성실하게 작성 부탁드립니다.
본 활동을 통해 이루고자 하는 목표
본인이 멘토로서 발휘할 수 있는 역량
상기 신청인(멘토)은 사단법인 경기도장애인재활협회 멘토 신청서를 제출하오며, 운영에 따른 제반사항을 성실히 수행할 것을 서약합니다. 2025년 월 일 신청인 (서 명) 사단법인 경기도장애인재활협회 귀중

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 늘품멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	사단법인 경기도장애인재활협회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 사업 만족도 조사, 사업 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 늘품멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :                  (인 또는 서명)

이 용 서 약 서

이용자 준수사항

○  사업운영 취지에 어긋나지 않는 행동으로 관련사항을 성실하게 이행한다.

○  멘티를 존중하고, 사전 논의를 통해 정해진 교육 전반적인 과정에 성실한 태도로 임한다.

○  본 협회 담당자(사회복지사)와 사전협의 없이 프로그램 및 시간 등의 교육진행 사항을 임의로 신설,

변경하거나 취소(무단결석)하지 않는다.

○  사업 운영에 따른 필요한 제반 준수사항을 아래와 같이 성실히 이행하도록 한다.

- 발대식(연1회) 멘티‧멘토‧멘티가족이 참여하여 인사‧소개하는 공식적인 행사

- 학습 및 정서지원(연24회) 기초학습, 취약과목 학습, 독서지도, 예절교육, 성교육 등

- 문화체험(연1회) 영화관람, 놀이동산, 체험활동 등

- 멘티,멘토캠프(1박2일) 멘토와 함께 1박2일 단체여행

- 멘토교육 및 간담회(각1회) 멘토교육, 레크리에이션, 사례공유 및 슈퍼비전 제공 등

- 연말사례발표회(연1회) 멘티‧멘토‧멘티가족이 참여하여 우수사례발표 및 시상, 종결 파티 등

※ 멘토링사업에 대한 안내를 충분히 받았으며, 사업 진행 시 수반되는 활동에 미참여 시 추후

불이익이 발생될 수 있음을 확인합니다.

확인:                (인 또는 서명)

□ 본인은 상기 사항에 대하여 숙지한바 이의가 없으므로, 이에 서약서를 제출합니다.

2025년     월     일

서약자 :                    (인 또는 서명)

사단법인 경기도장애인재활협회 귀하