<붙임 2> 공모 신청서

2023년 정신건강 마음투자 공모전

공모신청서

참가자 정보

참가 구분

□ 개인     □ 단체

팀 정보

(팀 참가일 경우)

팀명

인원

참가자

(팀 대표자)

성명

생년월일

연락처

E-mail

공동 참가자

(팀원)

성명

생년월일

지원경로

□ 국립정신건강센터 SNS(유튜브, 블로그)

□ 국립정신건강센터 홈페이지

□ 공모전 안내사이트

□ 영마인드 서포터즈

□ 기타(                           )

응모작 정보

주제

(핵심 주제) 우리 함께 마음에 투자해요

정신건강, 정신질환자에 대한 우리의 사회적인 관심, 정서적 투자를 자유롭게 표현

(예시) 정신질환자와 편견없이 함께 살아가는 모습, 생활 속 마음투자 방법, 마음건강 행동수칙(4단계) 중 내가 경험한 방법 등

작품 제목

기획 의도

위와 같이 「2023년 정신건강 마음투자 공모전」 참가신청서를 제출합니다.

2023년     월     일

신청자(대표) :                 (서명 또는 날인)

국립정신건강복지센터장 귀하

‣ 문의 : 국립정신건강센터 정신건강사업과 (02-2204-0324)

※ 제출 시 유의사항

1. 접수된 사례는 반환 되지 않습니다.

2. 영상, 사진제출 관련 개인정보 수집··이용 동의, 초상권 및 저작권 이용 동의 처리를 꼭 해주시기 바랍니다.

3. 타 공모전 수상작, 타인의 개입사례로 확인된 경우에는 수상이 취소 될 수 있습니다.

<붙임 3> 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

국립정신건강센터는 ‘2023년 정신건강 마음투자 공모전’ 실시를 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

■ 필수정보 수집·이용 내역

수집목적	수집·이용 항목	보유·이용 기간
참가자 본인 확인, 응모작 심사, 당선작 이용	팀명(팀 참가시), 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰·이메일), 동영상(작품에 개인의 초상이 포함된 경우), 초상권·저작권 이용허락자의 개인정보(전화번호)	당선작 발표일로부터 2년

※ 귀하는 위 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우    심사대상에서 제외되며, 수상자의 경우 수상이 취소됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

■ 선택정보 수집·이용 내역

수상자에 대한 아래의 개인정보 항목은 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 없이 수집·이용합니다.

처리사유	개인정보 항목	수집근거
상금 지급	성명, 계좌번호	「개인정보보호법」 제15조제1항제4호
원천징수	주민등록번호	「국세기본법 시행령」 제68조

2023년   월   일

신청인(대표자) 성명               (서명 또는 인)

신청인        성명               (서명 또는 인)

신청인        성명               (서명 또는 인)

신청인        성명               (서명 또는 인)

국립정신건강센터장 귀하

<붙임 4> 초상권 및 저작권 이용 동의서

초상권 및 저작권 이용 동의서

응모 작품명 :

신청자(대표) :

본인은 국립정신건강센터가 위 응모작품에 대한 저작권을 이용·행사할 수 있는 범위 및 이용·행사기간 동안 응모작품에 포함된 본인의 초상권, 그 밖의 저작권을 국립정신건강센터에 대해 행사하지 않으며, 국립정신건강센터가 해당 지적재산권을 이용(2차적 저작물 작성권을 포함한다)하는 데 동의합니다.

2023년     월     일

<초상권자 또는 저작권자>

성명 :             (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

성명 :             (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

성명 :             (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

*초상권자(또는 저작권자) 기재란은 필요시 복사하여 추가하시기 바랍니다.

국립정신건강센터장 귀중