양식1		제4기 응급의료 서포터즈 지원신청서 및 팀소개서

제4기 응급의료 서포터즈 지원신청서
지원 지역 (광역자치단체 기재)
팀명
① 팀대표	성명		생년월일
	전화번호		이메일
	소속 (학교/학과/학년)
② 팀원	성명		전화번호
	전화번호		이메일
	소속 (학교/학과/학년)
③ 팀원	성명		전화번호
	전화번호		이메일
	소속 (학교/학과/학년)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 제4기 응급의료 서포터즈 활동 규정을 준수할 것을 서약하며 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 참가자 : (서명/인) 참가자 : (서명/인) 참가자 : (서명/인)

팀 소개서 (*파란색 글씨는 모두 지우고 작성)

1. 팀 소개

팀 구성 배경과 팀원 각자의 강점, 역할 분담 계획을 작성해 주세요.

서포터즈 활동을 수행하기에 적합한 팀의 역량을 중심으로 기술해 주시기 바랍니다.

2. 지원 동기

제4기 응급의료 서포터즈에 지원한 동기와 활동을 통해 이루고자 하는 목표를 작성해 주세요.

응급의료에 대한 관심과 활동 이해도를 중심으로 기술해 주시기 바랍니다.

3. 콘텐츠 제작 경험

콘텐츠 제작 경험이 있다면 구체적인 사례를 작성해 주세요.

제작 유형과 활용 가능한 도구, 본인의 강점을 함께 기술해 주시기 바랍니다.

포트폴리오가 있다면 별도 제출해주세요

4. 보유 SNS

채널	URL
인스타그램	운영 중인 SNS 채널이 있다면 링크를 기재해 주세요.
페이스북	(팀 또는 개인 계정 가능)
블로그
유튜브
기타

5. 활동 계획 및 아이디어

월별 활동미션을 수행한다고 가정하고, 제작하고 싶은 응급의료 관련 콘텐츠 아이디어 1가지를 작성해 주세요.

주제, 형식, 기획 의도 및 기대 효과를 포함해 기술해 주시기 바랍니다.

본인은 위 기재사항이 사실임을 확인하며, 허위 기재 시 합격 취소 또는 활동 중단되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한 선발될 경우 응급의료 서포터즈 활동 지침을 준수하고 성실히 활동할 것을 서약합니다.

2026년    월    일

팀 대표 :          (서명)

중앙응급의료센터장 귀하

양식2		저작물 이용 동의서, 개인정보 활용 동의서, 초상권 동의서

공공저작물 자유이용허락 동의서

❐ 저작자 표시

□ 소속지역 :

□ 팀명 :

□ 대표이름 :

❐ 저작물 표시

□ 저작물명 : 제4기 응급의료 서포터즈 활동으로 제작한 모든 콘텐츠 등

❐ 저작재산권 이용허락 동의

본 팀명은 제4기 응급의료 서포터즈 활동으로 제작한 모든 콘텐츠 등의 민간제공을 통해 이용자가 자유롭게 이용할 수 있도록 해당 팀명의 저작재산권 (복제권, 공연권, 공중송신권, 전시권, 배포권, 대여권, 2차적저작물작성권) 이용허락에 동의한다.

❐ 공공누리 적용 동의

본 팀명은 제4기 응급의료 서포터즈 활동으로 제작한 모든 콘텐츠 등의 이용허락에 동의함으로써 공공저작물의 자유이용 활성화를 위한 공공누리 제4유형(출처표시, 상업적 이용금지, 저작물 변경금지)을 적용하여 제공하는데 동의한다.

〔개인정보 제공 동의 및 활용 동의〕

1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 주소 등의 기본 정보

2. 개인정보의 수집 이용목적 : 저작재산권 이용허락 등 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 제공 동의서 작성시부터 사용 목적이

종료되는 때까지 보유

년      월      일

저작자(팀 대표) :             (인)

[개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서]

국립중앙의료원은「개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 있음을 알려드리오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 수집 및 이용목적

- 제4기 응급의료 서포터즈 운영 참가

■ 보유·이용 근거

- 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공)

■ 보유·이용 기간

- 제4기 응급의료 서포터즈 활동 종료 시 철회

■ 수집항목 및 제3자 제공

구 분	개인정보 이용항목	제공받는 자	보유기간
제3자 제공	성명, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 계좌정보(계좌번호, 예금주, 은행명), 서포터즈 활용 사진 등 활용	중앙응급 의료센터	제4기 응급의료 서포터즈 활동 죵료까지

■ 동의 거부의 권리

- 귀하는 본 동의서에 의한 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하실 경우에는 제4기 응급의료 서포터즈 참가에 제외될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
고유식별정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

(해당사항 □란에 〞✓〞 표시)

2026 년      월     일

신 청 자                   (서명 또는 인)

[초상권 동의서]

• 제4기 응급의료 서포터즈의 참가자는 주최 측에서 사업진행에 대한 자료 수집활동을 위해 요청할 수 있는 인터뷰나 촬영 등에 협조한다.

• 제4기 응급의료 서포터즈 및 국립중앙의료원의 사업홍보를 위하여 참가자는 향후 3년 동안 초상 또는 성명(팀명)을 영상매체(SPOT 광고 외), 인쇄매체(포스터 외) 및 기타 시각매체(온라인 매체 포함)에 사용할 수 있다. 또한 행사 기록 및 내부 결과 보고용으로 이용할 수 있다. 단, 판매 및 상업적인 용도로 사용할 수 없다.

위 내용에 동의 시 참가할 수 있으며,

동의하지 않을 경우 참가가 제한될 수 있습니다.

2026 년      월     일

참가자 :               (서명/인)

참가자 :               (서명/인)

참가자 :               (서명/인)